Digitaalabonnementenaanvraagformulier

abonnementssoort	* geboren na 31-12-1993, ** geboren voor 24-04-1947
Naam en voorletters (volw.1)	verplicht veld
	Geboortedatum
Naam en voorletters (volw.2)
	Geboortedatum
Voor- en achternaam (kind1)
	Geboortedatum
Voor- en achternaam (kind2)
	Geboortedatum
Voor- en achternaam (kind3)
	Geboortedatum
Voor- en achternaam (kind4)
	Geboortedatum

Adres & huisnummer
Postcode & woonplaats
Telefoon	verplicht veld
E-mail	verplicht veld

Bankrekening- / gironummer	verplicht veld
t.n.v.	verplicht veld
Machtiging
Ondergetekende verleent hierbij machtiging aan de Stichting Zwembad De Looërmark te Bathmen, om, ter voldoening van de bestelde seizoenkaart(en) 2011, éénmalig het verschuldigde bedrag te incasseren van bovenvermeld giro-/bankrekeningnummer. Dit bedrag zal in de maand april worden geïncasseerd, met recht van terugboeking binnen 5 dagen na afschrijving.


	Als de aanvraag goed is verzonden ontvangt u automatisch een bevestiging.

Let op! Tot 2 april 2011 gelden de voorverkoop tarieven. Deze aanvraag kunt u ook vóór 2 april 2011 inleveren op één van de onderstaande adressen: In de brievenbus bij het zwembad, in de verzamelbak Looschool, in de verzamelbak in The Read Shop of in de verzamelbak school Dijkerhoek. Natuurlijk kunt u het ook per post sturen aan: Zwembad De Looërmark, Oudendijk 6, 7437 SL Loo-Bathmen. Graag wel met handtekening i.v.m. de automatische incasso. Geprinte aanvragen ná 2 april 2011 kunnen uitsluitend worden afgegeven of gestuurd naar het zwembad. Na geslaagde incasso van het verschuldigde bedrag kunt u uw huidige pas weer gebruiken. Hebt u nog geen pas, dan ligt deze klaar bij uw eerste zwembadbezoek.
Handtekening: